Pemeriksaan Skor Kalsium (Coronary Artery Calsium Score) Untuk Stratifikasi Risiko Kejadian Penyakit Jantung

Pemeriksaan Skor Kalsium (Coronary Artery Calcium Score) Untuk Stratifikasi Risiko Kejadian Penyakit Jantung

Skor kalsium (coronary artery calcium score atau CACS) berfungsi memprediksi kejadian penyakit jantung seperti penyakit jantung koroner (PJK) ataupun gagal jantung dengan cukup baik. Penggunaan skor ini bermanfaat supaya tata laksana pencegahan dapat dimulai segera.

Prediksi Kejadian Penyakit Jantung Koroner

Skor Risiko Framingham telah lama digunakan untuk melakukan prediksi terhadap penyakit jantung koroner (PJK) dengan cukup baik. Saat ini ditemukan metode yang lebih baik untuk meningkatkan prediksi kejadian PJK, yaitu dengan skor kalsium atau coronary artery calcium score atau lebih dikenal dengan calcium score dengan menggunakan computed tomography scan (CT-Scan) yang memadai (Greenland, 2004). CT-Scan yang dapat digunakan untuk kuantifikasi kalsium pada arteri koroner adalah electron-beam CT (EBCT) dan multi detector computed tomography (Youaaef, 2012). Meskipun tidak dapat melihat kerusakan dari dinding pembuluh darah, tetapi teknik ini dapat memperkirakan besarnya plak pada arteri tersebut (Pereira, 2015).

Penumpukan kalsium pada arteri koroner yang memperdarahi jantung merupakan salah satu proses terjadinya berbagai kejadian jantung, seperti penyakit jantung koroner (PJK), di mana penumpukan ini kemudian membuat pengurangan pasokan oksigen melalui darah ke sel miokard.

Pada autopsi, ditemukan bahwa mereka yang meninggal karena PJK memiliki tumpukan kalsium pada arteri koronernya 2 – 5 kali lipat lebih banyak dibandingkan dengan mereka yang meninggal dengan penyebab lain. Sehingga, penumpukan kalsium dapat menjadi prediksi terhadap kejadian PJK (Selby, 2015).

Protokol Pemeriksaan Skor Kalsium

Protokol persiapan pemeriksaan ini dapat berbeda-beda setiap institusi namun secara umum, pemeriksaan ini tidak memerlukan persiapan khusus. Pasien sebaiknya tidak menggunakan barang-barang yang mengandung besi saat pemeriksaan. Saat prosedur pemeriksaan, pasien akan diminta untuk menahan napas yang panjang bila memungkinkan (Selby, 2015).

Metode yang digunakan untuk perhitungan skor kalsium adalah sebagai berikut:

a.       Skor Agatston, yaitu dengan mengalikan area lesi dalam mm² dengan faktor ketebalan

b.      Calcium volume score (CVS).

c.       Skor massa, masih jarang digunakan karena keterbatasan data (Youaaef, 2012).

Panduan AHA (American Heart Association) menyatakan pemeriksaan skor kalsium untuk:

a.       Direkomendasikan pada pasien dewasa yang asimtomatik dengan risiko sedang (10% - 20% pada risiko 10 tahun, rekomendasi kelas IIA)

b.      Dipertimbangkan untuk dilakukan pada risiko rendah – sedang (6% - 10% pada risiko 10 tahun, rekomendasi kelas IIB)

c.       Tidak disarankan pada pasien dengan risiko rendah untuk menjalani pemeriksaan skor kalsium (Greenland, 2010).

Stratifikasi awal faktor risiko untuk menentukan perlu tidaknya pemeriksaan skor kalsium menurut panduan AHA tersebut dapat dilakukan dengan menggunakan skor Framingham.

Hasil dari pemeriksaan skor kalsium didapatkan nilai absolut (dengan satuan unit Agatston) dan nilai yang disesuaikan dengan usia, jenis kelamin dan etnis. Pada nilai absolut, dikatakan risiko tinggi bila di atas 300 dan pada nilai kedua, digunakan penilaian menggunakan persentil (abnormal bila berada di atas persentil 75) (Pereira, 2015).

Pasien dengan nyeri dada digolongkan menjadi 3 kelompok untuk kemungkinan adanya PJK dan disarankan untuk pemeriksaan sebagai berikut:

1.      Kemungkinan rendah, dilakukan pengukuran skor kalsium
a. Skor 0: evaluasi penyebab nyeri dada di luar jantung
b. Skor 1 – 100: dilakukan CT angiografi koroner
c. Skor 101 – 400: dilakukan CT angiografi koroner atau pencitraan fungsional untuk iskemia (contoh:tes stres dengan nuklir, ekokardiografi stres atau MRI stres)
d. Skor CAC > 400: dilakukan pencitraan fungsional untuk iskemia atau angiografi koroner infasif

2.      Kemungkinan sedang, dilakukan pencitraan fungsional untuk iskemia

3.      Kemungkinan tinggi, dilakukan pencitraan fungsional untuk iskemia atau angiografi koroner infasif (Joshi, 2012).

Risiko Pemeriksaan Skor Kalsium

Pemeriksaan skor kalsium dilakukan dengan menggunakan CT-scan sehingga pasien akan mendapat paparan radiasi sehingga penggunaannya harus dilakukan dengan hati-hati. Pemeriksaan ini tidak direkomendasikan pada pria usia di bawah 40 tahun dan wanita di bawah 50 tahun karena prevalensi yang terdeteksi pada kelompok usia ini sangat rendah, kecuali dengan kondisi klinis atau pertimbangan tertentu (Greenland, 2010).

Manfaat Pemeriksaan Skor Kalsium

Secara umum skor kalsium bermanfaat untuk:

1.   Prediksi kematian karena semua penyebab, terutama kematian akibat PJK dan infark miokard pada pasien asimtomatik

a.       Dibandingkan dengan skor kalsium 0, pasien pada kelompok skor kalsium 100 – 400 memiliki risiko kematian tersebut 4 kali lebih besar (RR 4.3, CI 95%, 3.5 – 5.2, p < 0.0001), pada kelompok skor kalsium 400 – 1000, 7 kali lebih besar (RR 7.2, CI 95% 5.2 – 9.9, P < 0.0001), pada kelompok skor kalsium di atas 1000, memiliki risiko 10 kali lebih besar (RR 10.8, CI 95%, 4.2 – 37.7, P < 0.0001)

2.   Prediksi yang lebih baik untuk kasus stenosis proksimal dibandingkan skor risiko Framingham

3.   Kategori risiko PJK dibandingkan dengan skor risiko Framingham (Joshi 2012).

Selain itu, skor kalsium dapat digunakan sebagai alat prediksi untuk gagal jantung. Peningkatan skor kalsium dapat memprediksi kejadian gagal jantung dan berhubungan dengan peningkatan LVESV (left ventricular end systolic volume) dan LVEDV (left ventricular end diastolic volume). Hal ini dimungkinkan dengan adanya hubungan antara PJK dan gagal jantung, yaitu disfungsi endotel pada PJK dapat memproduksi substansi vasokonstriktor dan merusak miokard sehingga terjadi fibrosis, serta remodeling dari ventrikel kiri juga dapat berujung pada gagal jantung. Perlu dicatat bahwa pada beberapa kasus, gejala gagal jantung dapat menjadi keluhan pertama pada PJK (Bakhshi, 2017).

Pengukuran skor kalsium adalah pengukuran jumlah kalsium di dalam arteri koroner, bukan fungsi dari arteri koroner. Pernah dilaporkan adanya kasus dengan skor kalsium yang tinggi (di atas 1000), tetapi tidak terdapat iskemia yang dibuktikan dengan tes stres. Hal ini dimungkinkan dengan adanya remodelling Glagovian, yaitu proses remodeling pada dinding arteri akibat tumpukan plak yang membuat arteri menjadi “nonstenotik”. Pada pasien-pasien seperti ini (dengan skor kalsium di atas 300), sebaiknya tata laksana pencegahan untuk PJK tetap diberikan karena mereka berada dalam risiko tinggi (Pereira, 2015).

Kesimpulan

a.       Skor kalsium adalah perhitungan kuantitas penumpukan kalsium pada arteri koroner jantung yang dapat memprediksi penyakit jantung seperti penyakit jantung koroner (PJK) dan gagal jantung dengan menggunakan CT-scan.

b.      Panduan AHA (American Heart Association) merekomendasikan pertimbangan pemeriksaan skor kalsium pada pasien dewasa setidaknya dengan risiko rendah – sedang.

c.       Hal ini penting karena pemeriksaan skor kalsium juga memiliki risiko berupa paparan radiasi akibat CT scan sehingga penggunaannya tidak dilakukan pada pasien dewasa dengan risiko rendah, pria di bawah 40 tahun, atau wanita di bawah 50 tahun.

d.      Hasil dari pemeriksaan skor kalsium didapatkan nilai absolut (dengan satuan unit Agatston) dan nilai yang disesuaikan dengan usia, jenis kelamin dan etnis.

e.       Pada pasien dengan nyeri dada dengan kemungkinan rendah terjadinya PJK, skor kalsium dapat dihitung dan apabila terdapat skor di atas atau sama dengan 1, dipertimbangkan untuk dilakukan evaluasi lain, seperti dengan CT angiografi koroner dan pencitraan fungsional untuk iskemia.

f.       Peningkatan skor kalsium dapat memprediksi kejadian gagal jantung dan berhubungan dengan peningkatan LVESV (left ventricular end systolic volume) dan LVEDV (left ventricular end diastolic volume).

DAFTAR PUSTAKA

1.      Greenland P, LaBree L, Azen SP, et al. Coronary artery calcium score combined with Framingham score for risk prediction in asymptomatic individuals. JAMA. 2004 Feb 4;291(5):563

2.      Youssef G, Budoff MJ. Coronary artery calcium scoring, what is answered and what questions remain. Cardiovasc Diagn Ther, 2012;2(2):94-105

3.      Pereira NL, Kullo IJ. Coronary calcium score: basics and beyond. Updated: 13-April 2015. Available from: https://www.medscape.com/viewarticle/842348

4.      J Bayne Selby. Coronary Artery Calcification on CT Scanning. Updated: 7-Dec 2015. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/352189-overview#a1

5.      Greenland P, Alpert JS, Beller GA, Benjamin EJ, Budoff MJ, Fayad ZA, et al. 2010 ACCF/AHA guideline for assessment of cardiovascular risk in asymptomatic adults: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2010;56:e50–103

6.      Joshi PH, Blaha MJ, Blumenthal RS, et al. What is the role of calcium scoring in the age of coronary computed tomographic angiography J Nucl Cardiol, 2012;19:1226-35

7.      Bakhshi H, Ambale-Venkatesh B, Yang X, et al. Progression of coronary artery calcium and incident heart failure: the multi-ethnic study of atherosclerosis. J Am Heart Assoc, 2017;e005253